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产后娱乐

作者:徐晋勋综述 程利南审校 日期:2012-11-14

整个育龄阶段,夫妇的娱乐需求和所采用的措施可能会有变化。妊娠与分娩这一生理过程,常常迫使夫妇面临这样的挑战。产后娱乐,对医生和妇幼、计划生育工作者也同样是一难题。本文着重讨论可能影响产后娱乐选择的因素,以及各种节育方法使用开始的时间与注意事项。本文涉及的“产后”与产科学上的术语不同,是指分娩后6个月内;如果母乳喂养,则指整个哺乳期。

一、孕期婴儿喂养的意向与产后娱乐方法的咨询

由于产后婴儿喂养方式不仅对母婴健康至关重要,也会直接影响娱乐方法的选择,妇女在妊娠期就应认真考虑产后婴儿喂养和娱乐这两件事。医生、妇幼保健和计划生育工作者应提醒和促使妇女去考虑。

国际计划生育联合会(IPPF)曾推荐:“尽可能地指导和鼓励所有妇女产后纯母乳喂养”[1]。有人报道,分娩前就决定母乳喂养的妇女,产后母乳喂养比分娩前尚未作出明确决定的妇女要更为顺利、更为成功。

孕期对分娩后娱乐方法的讨论能使妇女产后立即就有较高的娱乐动机[2]。有些计划生育措施,如国际网址节育器(IUD)和输卵管绝育,可在分娩后立即进行。这些措施的实施,须在孕期获得同意,并在分娩发动前办理必要的手续。近年,苏格兰的研究显示,现有的计划生育咨询服务,大多在产后病房中进行,并往往是结合产妇出院检查时给予一些娱乐指导。这些咨询服务效果不佳,因那时妇女主要的思想和大部分精力已被新生儿占据,她们对性和娱乐的指导不感兴趣[3]。与之相反,孕期咨询,医生、妇幼保健和计划生育工作者帮助妇女建立娱乐概念,产后再根据分娩过程的实际情况给予指导,并进一步指导如何正确使用及其注意事项等,效果会好得多。   

二、产后非哺乳妇女

产后非哺乳妇女首次排卵平均发生在分娩后45d[4]。因此非哺乳妇女产后4周就应采用娱乐措施,以免意外妊娠。

应该说,正常产后非哺乳妇女对各种计划生育措施无特殊禁忌,即产后可使用娱乐套、外用杀精剂、IUD、口服娱乐药、娱乐注射剂和皮下埋植剂等,也可行绝育术。问题在于上述这些方法对非哺乳妇女产后何时开始使用较为适宜。

 (一)屏障娱乐  

产后开始性生活时可首选男用或女用娱乐套。这对产后不久便恢复性生活的夫妇尤为适用。娱乐套对外源性细菌起物理屏障作用,可减少产后子网址膜炎的发生。分娩时会阴切开者,可加用润滑剂和/或杀精剂。

子宫颈帽和阴道隔膜须待产后6~8周、子宫复归后才能使用,通常需重新配置。重新配置前可使用娱乐套和/或外用杀精剂。

为避免中毒性休克综合征,娱乐海绵须待恶露干净后才能使用。不过,经产妇使用娱乐海绵的失败率要比未产妇高一些。

 (二)IUD

产后国际IUD,通常是指胎盘娩出后至出院前这段时间内置入IUD[5]。产后国际IUD不增加产后出血和感染的危险,不影响哺乳和子宫复归,并具有国际容易、可接受性强、便利妇女和医院等优点。

经近30年的研究,对产后国际IUD的一些临床问题已基本上取得共识:①无论是阴道分娩还是剖宫产分娩均宜在胎盘娩出后10min内置入IUD,即产后立即国际(Immediate Postplacental Insertion,IPPI),并将IUD置至子宫底中央。10min内国际的脱落率显著低于产后10min至48h之间国际。如产后48h内未国际,IUD国际应推迟至产后4周,因产后48h至4周间国际的脱落率更高。②IPPI应国际含铜IUD,不适宜国际隋性IUD。③不同的国际方法,徒手或器械国际,对IPPI的效果无明显影响。IPPI的主要不足是脱落率高于月经间国际;总体上,阴道分娩IPPI的脱落率12月时每百妇女为10左右;剖宫产IPPI约为5/100妇女年[5].这是因为经剖宫产切口国际IUD者,一般宫口尚未完全扩张,国际IUD也能在直视下进行的缘故。为降低阴道分娩IPPI的脱落率,应提倡经训练、有经验和责任性强的医务人员进行IPPI。此外,IPPI后脱落大多发生在国际后3月内,国际后早期随访十分重要,如发现脱落,应及时采取相应的措施。

(三)激素娱乐药

1.单纯孕激素娱乐法  单纯孕激素娱乐法主要有短效口服药(微丸,minipill)类,长效注射剂[狄波-普维拉(DMPA),炔诺酮庚酸酯(NET-TE)]和长效缓释制剂(皮下埋植剂,阴道娱乐药环)等。这类方法因不含雌激素,对产后妇女十分安全。通常,未哺乳妇女产后5d便可接受单纯孕激素注射剂、口服药和皮下埋植剂。阴道药环则通常在恶露干净后使用。如产后未立即采用娱乐措施,在使用单纯孕激素娱乐法前应先排除妊娠,尤其是使用注射剂和埋植剂者,孕激素含量较高且不易中止。一般认为,早孕阶段应避免暴露于大剂量孕激素,即使至今尚未有明确的网址各种大剂量孕激素对后代的有害证据[6]

2.雌、孕激素复合型娱乐制剂  复合型口服娱乐药是世界上使用最广泛的计划生育措施之一。如果妇女产前习惯于服用复合型娱乐药,分娩后往往也希望能继续使用。因雌激素可能增加产后妇女血凝方面的危险[7],所以非哺乳妇女应在分娩2—3周后开始使用。其他复合型娱乐制剂,如每月一次的注射剂,也应在产后2~3周才能使用。   

(四)输卵管绝育

分娩同时行输卵管绝育,便利、安全、费用低;不延长住院时间。产后1~5d行输卵管绝育,也不增加产后出血、感染的危险,术中寻找输卵管容易;但应避免产后8~28d间绝育[8]。在子宫复归过程中行绝育术,感染的可能性增加,术中找管也较困难。   

产后输卵管绝育必须注意:①由妇女本人在“非紧急状态下,充分了解和认真考虑后。决定”[8],即在实施绝育前充分咨询,签约后方能进行。以免发生“后悔”。②分娩中新生儿健康欠佳或母体有并发症时应推迟绝育。

(五)自然娱乐法[9]

产后正常月经周期恢复前,在诸多自然娱乐法中,比林斯法是比较实用的。

比林斯法,又称“宫颈粘液法”或“排卵法”,妇女以观察自身外阴部宫颈粘液的感觉为主,判断“易受孕期”和“不易受孕期”,遵循比林斯法的一些规则,进行周期性禁欲,达到娱乐目的。

产后恶露干净后至生育能力恢复前,妇女可观察到“基本不孕型粘液”,这种粘液通常有两种类型:①持续干燥感。②持续潮湿感,但每天粘液的量、性质和感觉保持不变。基本不孕型粘液表示妇女处于不易受孕期.妇女只有坚持观察2周后,才能确定自己处于基本不孕型粘液分泌阶段,才能按规则进行房事。一旦粘液的量、性质或感觉发生变化,就要禁欲,或加用其他娱乐措施。   

比林斯法通常需在指导和实践后才能使用.妊娠前已使用比林斯法者,产后宫颈粘液分泌类型可能会有所变化,需重新观察.比林斯法也需夫妇间密切配合。

三、产后哺乳妇女

产后哺乳妇女娱乐方法可分三类[1,10,11]:①首选非激素类方法.②次选单纯孕激素类方法。③不得已而选择含雌激素类的娱乐方法。

含雌激素类的娱乐方法可降低乳汁分泌量,对乳汁成份也可能有所影响,一般不主张在哺乳期使用。如不得已而选择时,也要待乳汁分泌已经正常,最好在乳汁分泌量达高峰时选用。本节仅讨论①、②,对③类方法不作介绍。

 (一)非激素类方法  非激素类方法不影响哺乳,也不影响婴儿健康与生长,对使用者通常无特殊禁忌,应属哺乳妇女首选范围。

 1.哺乳闭经娱乐法  哺乳本身不能作为一种正式的计划生育方法。通常,并不主张单纯依靠哺乳来进行娱乐。但是,哺乳闭经娱乐法(LAM)是一种经科学研究和临床试验发展起来的,能在一段时间内使用的娱乐方法。LAM使用者随哺乳时间的延长,必须辅用其他的娱乐措施。

现代内分泌学证实。强而频繁吮吸刺激,抑制“下丘脑”促性腺激素释放激素(GnRH)释放,影响垂体黄体生成素(LH)正常分泌,导致滤泡发育不良、无排卵或黄体不健。随哺乳期延长、吮吸减少到GnRH正常脉冲式释放时,LH才能恢复正常[12、13]。产后6个月内,由于吮吸作用,90%的首次排卵均伴黄体期不足[13]。80年代末,研究哺乳的专家得出结论:产后6个月内,纯母乳喂养或几乎纯母乳喂养,月经尚未恢复,妊娠的机率低于2%[14]

有些专家认为,比较实用的做法是把LAM视为一种观察哺乳6个月内何时需采用其他娱乐措施的方法。在指导产后娱乐时,对LAM感兴趣的妇女,同时指导另一些方法,如娱乐套、单纯孕激素娱乐片等,作为备用。使妇女在LAM显示不再可靠时,随时可采用备用方法。

2.自然娱乐法  如果产后使用LAM,[很多哺乳妇女在LAM失效前会熟悉自己基本不孕型粘液。LAM失效时可自然过渡使用比林斯自然娱乐法详见本文二、(五)]。

3.屏障娱乐  屏障娱乐是美国妇女哺乳期使用最为广泛的方法。屏障娱乐(包括外用杀精剂)对哺乳无任何副作用,而且杀精剂的润滑作用对哺乳引起低雌激素水平、阴道干燥和萎缩的妇女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定娱乐作用,哺乳妇女使用屏障娱乐,实际上受到双重保护,意外妊娠的可能性极少。

4.IUD  哺乳妇女产后国际IUD的时间与非哺乳妇女相同[详本文二、(二)]。

不含激素的IUD对哺乳无影响。哺乳期国际IUD,并不增加脱落[15]。哺乳尚能减少放器后疼痛,并减少因疼痛/出血的取出[15]。美国有一项研究发现哺乳期国际IUD,子宫穿孔增加,但未被以后大量研究证实[16]

5.输卵管绝育  一般认为,哺乳并不影响产后绝育的安全性和有效性。然而,产后绝育的时间可能会影响哺乳。

产后立即绝育,手术的影响可能仅将首次哺乳推迟很短一段时间。倘若绝育在产后数天进行,麻醉的影响、术后的不适,可能使妇女不能或倦于立即哺乳。麻醉剂也可能进入乳汁,引起婴儿瞌睡和吮吸下降。这些因素可导致乳汁量分泌下降。有人认为[17],绝育对哺乳的影响仅限于按时哺乳的妇女。如果是正确的传统按需哺乳,可以补偿绝育后缺乏吮吸和接触的不足.他们在泰北农村妇女中观察,产后15~360d之间的乳汁容量、哺乳频率和婴儿生长等,延缓绝育和对照组之间无显著差异。

为预防绝育对哺乳可能的影响,绝育时间宜在产后立即或产后数天内,避免产后第2~4周间绝育;术中宜采用局部麻醉,术后要注意经常哺乳(即按需哺乳)[18]

 (二)单纯孕激素类娱乐法  产后1~3d,体内孕激素急剧下降,促发乳汁生成。大量外源性孕激素在体内孕激素下降前给与,对哺乳的建立可能会造成困难。这一假设尚需进一步验证,并且造成困难的程度也尚不明了。为安全起见,单纯孕激素类娱乐法可在产后6周开始[1,6,19]。产后6周内,哺乳妇女是生理性不孕阶段,可以不用任何娱乐措施。如果产后6周末及时采用娱乐措施,使用单纯孕激素类娱乐法前要先排除妊娠。实用的方法是,在单纯孕激素类方法介入前可使用LAM法。

单纯孕激素口服娱乐药微丸类因孕激素含量低,对哺乳妇女尤为适用[19,20]。微丸类在哺乳妇女中停用率很高,大多是对媒介报道的误解,在停止哺乳时改用复合型口服娱乐药。其实,停止哺乳后仍可继续服用微丸类。   

单纯孕激素长效注射剂DMPA和NTE-EN用药量较大,但均无血栓形成的威胁,对乳汁的质与量以及婴儿生长均无影响[21]

四、小结

产后娱乐,是夫妇和医生共同面临的难题。在孕期是否有对婴儿喂养的意向以及是否进行过产后娱乐的咨询可直接影响分娩后娱乐方法的选择。产后,无论在哪种情况下,屏障娱乐(娱乐套)总是一种适宜的方法。娱乐套加用润滑杀精剂,既可对外源性细菌起物理屏障作用,减少产后子网址膜炎的发生,也可使因哺乳引起的阴道干燥得到局部改善,即使是分娩时会阴切开者,也有利而无弊。非哺乳妇女,产后4周就应采用娱乐措施。非哺乳妇女对各种计划生育措施无特殊禁忌,问题是各种娱乐方法产后何时开始使用较为适宜。哺乳妇女,首先非激素类措施,次选单纯孕激类方法;其中,值得推荐的是LAM。

 

 

参考文献

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2  Winikoff B et al. St ud Fam Plann,1991; 22(5):294- 307

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5  Chi IC et al. Adv Contracept,1989;5:127-146

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2I   WHO Task Froce on Oral Contraceptives. Stud Fam Plann,1988; 19(6):361-369

 

自《国外医学计划生育分册》19985月第17卷第2

作者单位:

上海市计划生育委员会科研处200002(徐晋勋)

上海市计划生育技术指导所200030(程利南)

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